医師募集

診療記録等の開示のご案内

 当院では、インフォームド・コンセントの理念に基づき、診療記録等の開示または提供を行うことができます。
 診療記録等の開示または提供をご希望の方は、1階初診・再来受付にお越しください。
 なお、遠方等により来院が難しい場合は、事前に医事課医事係(TEL0125-32-3211 内線271)までご連絡ください。


◆申請時に必要な書類等

【患者様ご本人が申請する場合】
 ① カルテ等診療情報提供申出書
 ② 身分を証明できるもの(運転免許証、パスポート等)
 ③ 印鑑

【患者様ご本人以外の方が申請する場合】
 ① カルテ等診療情報提供申出書
 ② 患者様とのご関係を証明する書類(戸籍謄本)、法定代理人である旨の証明書等)
 ③ 患者様からの委任状または同意書
 ④ 申請者の方の身分を証明できるもの(運転免許証、パスポート等)
 ⑤ 印鑑

【カルテ等診療情報提供申出書はこちらからダウンロードしてご使用ください】
 ○ カルテ等診療情報提供申出書


◆申請後の流れ

 申請後、診療記録等の提供の可否について協議を行い、決定後写しの作成等開示の準備を行い、準備ができ次第開示日についてご連絡いたしますので、当院までお越しください。


◆写しの交付に係る費用負担

 診療記録等の写しやX線写真の写しを請求された場合は、以下のとおり写しを要する代金を請求いたします。
 代金と引き換えに写しを交付いたしますので、会計窓口にて請求金額をお支払いください。

写しの内容代金(税込)
紙類(A3、A4、B5、B4) 各版1枚につき10円
半切フィルム 1枚につき660円
大角フィルム 1枚につき550円
大四切フィルム 1枚につき440円
四切フィルム 1枚につき385円
六切フィルム 1枚につき275円
電子媒体(CD) 1枚につき1,100円
電子媒体(DVD) 1枚につき1,650円