医師募集

オンライン面会申込フォーム

当院では、オンライン面会を実施しています。
下記フォームに必要事項を入力し、「送信する」をクリックしてください。
画面下に「ご予約ありがとうございます。」と出ますと、予約完了となります。
面会日は、申込日から翌々日以降とさせていただきます。申込日当日および翌日の面会は、原則受付できませんので、ご理解とご協力をお願いいたします。
なお、土・日・祝日において、ホームページ上「オンライン面会」申込フォームから申し込みいただいた場合は、平日にて面会日時を調整させていただきます。


◆オンライン面会申込フォーム

●入院患者様のお名前(必須)

●オンライン面会を希望されるご家族のお名前(必須)

●入院患者様との関係(必須)

●第一希望面会日時(必須)
年月日:

時 刻:

●第二希望面会日時(必須)
年月日:

時 刻:

●第三希望面会日時
年月日:

時 刻:

●面会場所(必須)

●日中連絡可能なご家族の電話番号(必須)

●当日使用するメールアドレス(必須)

●その他、何かございましたらご記入ください。

◆連絡先

あかびら市立病院 医事課医事係
〒079-1136 赤平市本町3丁目2
TEL/0125-32-3211 Fax/0125-32-1141